Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение»

МИНСК, 2008

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое отличается:

• наличием обратимой обструкции бронхов,

• наличием воспалительного процесса в области слизистой бронхов,

• гиперреактивностью бронхов к факторам внешней среды.

GINA (General Initiative for Asthma), пересмотр 2002 года.

Таким образом, БА – не эпизод, а хронический процесс.

Факторы риска БА

Внутренние факторы:

• генетическая предрасположенность;

• атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена);

• гиперреактивность дыхательных путей;

• пол (чаще у женщин);

• расовая принадлежность.

Внешние факторы (факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных людей):

• домашние аллергены:

• домашняя пыль (домашний клещ);

• аллергены животных;

• аллергены тараканов;

• грибы (плесень);

• внешние аллергены:

• пыльца;

• грибы;

• профессиональные (сенсибилизаторы);

• курение;

• воздушные поллютанты;

• респираторные инфекции;

• паразитарные инфекции;

• диета и лекарства;

• ожирение.

Факторы, которые провоцируют обострение БА:

• домашние и внешние аллергены;

• поллютанты помещений и внешние поллютанты;

• респираторные инфекции;

• физическая нагрузка и гипервентиляция;

• изменение погодных условий;

• двуокись серы;

• пища, пищевые добавки, лекарства;

• чрезмерные эмоциональные нагрузки;

• курение (пассивное и активное);

• ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА:

Первичные эффекторные клетки:

• тучные клетки (гистамин);

• макрофаги (цитокины);

• эпителиальные клетки.

Вторичные эффекторные клетки:

• эозинофилы;

• Т-лимфоциты;

• нейтрофилы;

• тромбоциты.

Схема взаимосвязи воспаления дыхательных путей и симптомов БА

Формы бронхиальной обструкции:

• острый бронхоспазм,

• отек стенки бронха (подострый),

• хроническая обтурация слизью,

• ремоделирование стенки бронха.

В норме ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за первую секунду) – не менее 75% от ЖЕЛ.

Степени легочной обструкции:

• более 70% – легкая;

• 69-50% – умеренная;

• менее 50% – тяжелая.

В затруднительных для постановки диагноза случаях используют провокационные пробы (например, спирограмма до и после вдоха ацетилхолина), хотя у детей и подростков это проводить небезопасно (например, была детская астма, затем наступило выздоровление, а мы спровоцировали новый приступ). Обращают внимание на обратимость обструкции (проявляется приступами), сухие хрипы. Можно определить уровень IgE. При астме не бывает частого дыхания, оно даже урежается (ЧД=10-14). Одышка носит экспираторный характер. Приступы удушья наблюдаются чаще в ночное время.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х):

БА:

• атопическая (экзогенная);

• неаллергическая (эндогенная, аспириновая);

• смешанная (аллергическая + неаллергическая);

• неуточненная.

Астматический статус (острая тяжелая БА).

Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА

Ступень 1: интермиттирующая БА

• симптомы реже 1 раза в неделю;

• короткие обострения;

• ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

• показатели ОФВ₁ или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;

• вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ составляет менее 20%.

Ступень 2: легкая персистирующая БА

• симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

• обострения могут влиять на физическую активность и сон;

• ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

• показатели ОФВ₁ или ПСВ составляют 80% и более от должных значений;

• вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ составляет 20-30%.

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести

• ежедневные симптомы;

• обострения могут влиять на физическую активность и сон;

• ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

• ежедневный прием ингаляционных β₂-агонистов;

• показатели ОФВ₁ или ПСВ составляют 60-80% от должных значений;

• вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ составляет более 30%.

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА

• ежедневные симптомы;

• частые обострения;

• частые ночные симптомы;

• ограничение физической активности;

• показатели ОФВ₁ или ПСВ составляют менее 60% от должных значений.

Формулировка диагноза: 1) «БА», 2) форма по классификации, 3) степень тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ БА

Комплексная терапия больных БА

1. Обучение больных.

2. Оценка и мониторинг тяжести БА.

3. Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни.

4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения.

5. Разработка плана лечения в период обострения.

6. Обеспечение регулярного наблюдения.

Элиминация вредных факторов из окружающей среды больного астмой:

• удалить ковры из спальни;

• удалить перья;

• применять непропускаемые постельные покрывала;

• ежедневно стирать постель в горячей воде;

• применять средства, ликвидирующие сапрофитов;

• не держать в квартире животных и птиц;

• не курить в помещениях, где находятся больные;

• предупреждать инфекции дыхательных путей.

Лекарственная терапия

I. Препараты для контроля за течением астмы

• ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид);

• системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э: кандидоз полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой;

• натрия кромогликат (интал);

• недокромил натрия (тайлед);

• теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур);

• ингаляционные β₂-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол);

• антилейкотриеновые препараты: а) антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

II. Симптоматические средства (для неотложной помощи)

• ингаляционные β₂-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон);

• системные ГКС;

• антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид);

• метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

III. Нетрадиционные методы лечения

• акупунктура;

• гомеопатия;

• йога;

• ионизаторы;

• спелеотерапия;

• метод Бутейко;

• и др.

Ступенчатая терапия БА

Нагноительные заболевания легких

Классификация неспецифических нагноительных заболеваний легких:

1. Абсцесс и гангрена легкого.

2. Пневмосклероз после абсцессов легкого.

3. Бронхоэктазии.

4. Нагноившиеся кисты легкого.

Причины:

• осложненные пороки развития легких;

• иммунодефицит по IgA (в т.ч. врожденный, или когда материнских АТ УЖЕ мало, а своих собственных – ЕЩЕ мало);

• солитарная (одиночная) киста (см. рентген);

• кистозная гипоплазия (поликистоз – врожденное недоразвитие или даже полное отсутствие в определенных участках легкого его респираторных отделов), не определяется при бронхоскопии;

• региональный и локализованный патологический процесс в бронхиальном дереве, этиологически связанный с инфекцией:

• бронхоэктатическая болезнь;

• стеноз трахеи и крупных бронхов;

• бронхиальные свищи (чаще всего посттравматические);

• остеопластическая трахеобронхопатия (окостенение бронхиального дерева) – аутоиммунная;

• эмпиема плевры (результат плеврита – плохо леченного или неудачно закончившегося).

Инфекционная деструкция легких (ранее называли «абсцедирующая пневмония», «множественные абсцессы»). Протекает в виде:

• острый абсцесс легкого (одиночный, но обширный);

• гангрена легкого;

• стафилококковая деструкция легких (иногда этот диагноз моно поставить и без бакпосева);

• хронический абсцесс (например, в результате перехода острого в хронический).

На рентгенограмме – картина «заплеванного» легкого.

Рентгенологически:

• «синдром средней доли» (естественно, справа): гиповентиляция из-за сдавления бронха (опухоль, пневмофиброз и др.).

• «симптом проволочной петли» – солитарная кисли, может быть и эхинококковой.

Бронхоэктатическая болезнь. В диагностике помогает бронхография. При перкуссии – мозаичный звук. Больной жалуется на «полный рот мокроты» с утра.

Виды бронхоэктазов:

• первичные (с рождения);

• вторичные (при частых ОРВИ, бронхитах, пневмониях, ТБ – зоны фиброза).

Локализуются чаще в нижних отделах легких.

По форме:

• цилиндрические;

• мешотчатые;

• веретенообразные;

• смешанные;

А также:

• ателектатические;

• не связанные с ателектазом.

Причины ателектаза:

• нарушение перфузии;

• нарушение вентиляции.

По степени:

• легкий,

• выраженный,

• тяжелый,

• осложненный.

Лечение:

• антибиотикотерапия;

• позиционный (постуральный) дренаж: больной ложится на здоровый бок и наклоняет голову вниз, чтобы отошла мокрота;

• массаж (поколачивание, поглаживание);

• бронхиальные заливки: вводятся лекарственные вещества (фурацилин и др.), ими промываются дыхательные пути, затем все отсасывается (чаще эти занимается эндоскопист);

• дыхательная гимнастика.

Хроническая пневмония: такой болезни нет – это либо пневмофиброз, либо нераспознанные бронхоэктазы.

Абсцесс легкого – ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных гнойных полостей в легочной ткани.

Гангрена легкого – распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ.

Абсцессы часто возникают при тяжелой лобарной пневмонии.

Классификация абсцессов легких:

I. Гнойные абсцессы:

А. По патогенезу:

• аэрогенно-аспирационные;

• гематогенно-эмболические;

• травматические;

• септические.

Б. По течению:

• острые;

• хронические.

В. По локализации:

• центральные;

• периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента).

Г. По наличию осложнений:

• без осложнений;

• осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др.

II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы).

III. Распространенная гангрена.

При абсцессе на рентгенограмме на фоне пневмонического инфильтрата появляется просветление (распад, инфекционная деструкция), с последующим появлении ем уровня жидкости (дренируется), вокруг – перифокальное воспаление. Гангрена же границ не соблюдает, а диагноз можно поставить «носом» (запах как при озене).

Симптомы абсцесса легкого до прорыва в бронх:

• высокая температура;

• интоксикация;

• боли в груди на стороне поражения;

• сухой кашель;

• укорочение перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы;

• ускорение СОЭ и лейкоцитоз;

• на рентгенограмме – наличие интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани.

Симптомы абсцесса легкого после прорыва в бронх:

• кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом;

• кровохарканье;

• снижение температуры (критическое, не литическое) по сравнению с первым периодом;

• появление бронхиального дыхания с амфорическим оттенком;

• на рентгенограмме – полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Лечение абсцессов и инфекционной деструкции:

• улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева (отхаркивающие, позиционный дренаж, ЛФК, протеолитические ферменты, бронхоскопия, пункция с аспирацией гноя, наружное дренирование тонким дренажом, пневмотомия, дыхательная гимнастика);

• рациональная противомикробная терапия (в полость гнойника, внутрибронхиально, парентерально);

• иммунотерапия (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и др.), левамизол, Т-активин менее эффективны;

• симптоматическая терапия (сердечно-сосудистые и др. средства).

Консервативно нельзя вылечить:

• множественные абсцессы;

• тканевые секвестры;

• абсцессы нижнедолевой локализации;

• при диаметре полости более 5 см.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.