Xreferat.ru » Рефераты по медицине и здоровью » Боевые повреждения конечностей

Боевые повреждения конечностей

вспышка и звуковой удар. Обычно это считают последствием акустической травмы или баротравмы, ожогов вспышкой или пламенем. При этом упускают из поля зрения один из важнейших элементов патогенеза — психоэмоциональный шок. При неожиданном взрыве человек, даже не испытав выраженного воздействия других факторов, может оказаться тяжелопораженным.

Воздушная или детонационная ударная волна наносит объемный или односторонний удар, резко изменяя соотношения внутриполостных, межтканевых и межклеточных уровней давления, вызывая первичные повреждения — разрывы, растяжения, смещения и т.п., сопровождаемые крово- и лимфоизлияниями практически во всех тканях. Разумеется, вид и тяжесть таких макро- и микроповреждений зависят от множества факторов, но прежде всего от физических параметров — величины избыточного давления, скорости его изменения и кратности колебаний. Однако различные органы и ткани обладают общей и индивидуальной резистентностью к сотрясениям, что, впрочем, чаще всего оказывается недостаточным для предотвращения повреждений.

Дополнением к психоэмоциональному воздействию становится болевой синдром, оказывающий несомненное шокогенное влияние. Далее включаются такие общие патогенетические механизмы, как крово- и плазмопотеря — наружная и внутритканевая, нарушение всех видов метаболизма и биоэнергетики. Быстро развивается травматическая токсемия. Стресс и анемия обусловливают резкое снижение функций иммунной системы. Особое значение приобретают нарушение выведения шлаков и другие изменения деятельности всего организма.

В специальных экспериментах на модели МБР мы установили, что основой этой патологии следует считать общий тяжелый коммоционноконтузионный синдром с нарушением нейроэндокринной регуляции и возникновением микроциркуляторных расстройств, что вызывает генерализованные, улавливаемые биохимическими и гистологическими исследованиями изменения в ЦНС, а также в сердце, легких и других внутренних органах. Временная, преходящая ишемия сопровождается длительной (более 1 сут) активацией перекисного окисления липидов, изменениями содержания ферментов и других регуляторов внутриклеточного обмена.

Поскольку взрывные травмы в принципе являются многофакторными, то, помимо универсальных последствий (психоэмоциональное воздействие и коммоционно-контузионный синдром), следует выделить формы патологии с преимущественным поражением тех или иных областей или органов. Так, в патогенезе и клинике могут оказаться ведущими поражения ЦНС, легких, сердца и крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов.


Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации


Классификация огнестрельных переломов костей конечностей:

1.По виду ранящего снаряда:

—пулевые;

—осколочные.

2.По характеру ранения:

—сквозные;

—слепые;

—касательные.

3.По виду перелома:

а)неполные: дырчатые, краевые;

б)полные: поперечные, косые, винтоообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.

4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени, стопы.

По уровню переломов длинных трубчатых костей:

—верхняя треть;

—средняя треть;

—нижняя треть.

6.По сопутствующим повреждениям:

а)мягкие ткани: ограниченные повреждения, обширные

повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей;

б)крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности;

в)нервные стволы: с повреждением или без повреждения.


Классификация огнестрельных ранений суставов


1. По виду ранящего снаряда:

—пулевые;

—осколочные.

2.По характеру ранения:

—сквозные;

—слепые;

—касательные.

3.По отношению к полости сустава:

—проникающие;

—непроникающие.

4.По степени повреждения суставной поверхности:

—без повреждения;

—ограниченное повреждение;

—обширное повреждение;

—разрушение поверхности;

—дефект суставной поверхности.

5.По наличию сопутствующих повреждений:

—с повреждением и без повреждения крупных сосудов и

нервных стволов.

6.По степени травматического шока: I степень, II степень,

III степень, терминальное состояние.

3.3. Лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей на этапах медицинской эвакуации

Доврачебная медицинская помощь

На поле боя военнослужащие оказывают само- и взаимопомощь; первую медицинскую помощь оказывают санитар и санитарный инструктор. Она включает остановку наружного кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. Обученные санитарные инструкторы в наиболее тяжелых случаях начинают противошоковую терапию путем подкожного введения кровезаменителей из пластиковых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.

Показания и способы транспортной иммобилизации

Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики травматического шока, ранних инфекционных

3. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

осложнений и вторичных кровотечений. Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выраженный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей выполняют табельными шинами.

Показания: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги и отморожения.

Транспортную иммобилизацию осуществляют с соблюдением следующих правил.

1.Следует максимально сокращать срок от момента ранения

до наложения транспортных шин, по возможности нужно выполнять иммобилизацию непосредственно на месте травмы.

2.Наложению транспортных шин должно предшествовать введение обезболивающих средств.

3.Транспортные шины следует накладывать поверх обуви и одежды.

4.Раны необходимо защищать асептической повязкой до фиксации транспортной шиной.

5.При артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут следует накладывать непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксировать так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая иммобилизации конечности.

6.Шина перед наложением должна быть подогнана по размеру и форме поврежденной конечности и отмоделирована так, чтобы конечность была фиксирована в среднефизиологическом положении, обеспечивающем максимальное расслабление мышц.

7.Проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой, а при оказании помощи на поле боя или на месте происшествия для этого используют подручный материал (трава, сено). Это предотвратит сдавление мягких тканей и образование пролежней, а в холодное время года — контактные отморожения.

Между шиной и костными выступами (лодыжки, мыщелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые подушечки или другие мягкие прокладки.

8.При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвиживать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава.

9.Транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равномерными турами марлевого или бязевого бинта, бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечности. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следует крепить швами или булавками. Для фиксации шины Дитерихса используют косынки, брючные и поясные ремни.

10.В холодное время года иммобилизированную конечность нужно укутать.

Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бинте или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса или 3 длинными лестничными шинами: по задней поверхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промежности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмышечной впадины (рис. 3.2, 3.3).

При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации накладывают 3 лестничные шины от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (до промежности) поверхности нижней конечности. Иммобилизацию стопы осуществляют 2 лестничными шинами (по

3. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации задней поверхности от пальцев стопы до коленного сустава, по наружной и внутренней поверхности после U-образного изгиба второй шины).

При повреждении нижней конечности транспортные шины моделируют таким образом, чтобы стопа находилась под углом 90°, а коленный сустав — 170°. За последние годы создан ряд современных иммобилизирующих устройств. Одним из таких устройств являются носилки иммобилизирующие.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

—раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);

—раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

—раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания помощи в МПП.

На данном этапе врач части проводит следующие мероприятия:

—раненым с тяжелыми огнестрельными переломами, отрывами конечностей при неустойчивой гемодинамике, а также с признаками шока осуществляет переливание кровезаменителей;

—контролирует наложение жгута, останавливает наружное кровотечение в ране;

—обезболивает область перелома, в том числе футлярными или новокаиновыми блокадами в гематому;

—отсекает полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;

—обкалывает околораневые ткани раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы на 50-70 мл 0,25-0,5% раствора новокаина);

—вводит внутримышечно наркотические анальгетики;

—контролирует, исправляет или заменяет повязки и транспортные шины.

Во всех случаях на МПП внутримышечно вводят столбнячный анатоксин, заполняют карточку передового района, дают антибиотики внутрь.


Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации


Квалифицированная медицинская помощь. При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых.

1.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь по неотложным показаниям (в состоянии шока, при продолжающемся или временно остановленном наружном кровотечении, полных или неполных отрывах и разрушениях конечностей, нарастающих гематомах, некомпенсированной ишемии конечности).

2.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь (огнестрельные переломы, ранения суставов, обширные раны мягких тканей, ишемия конечностей, вызванная нарастающей межтканевой гематомой и отеком).

3.Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 дней.

4.Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.

Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в первую очередь гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны (перелома), которая является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка не показана при множественных точечных ранах (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.

Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном общем обезболивании с проводниковой или внутрикостной анестезией.

После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов. Для этого целесообразно использовать специальный пластмассовый корытообразный поддон со стоком воды и подголовником, который устанавливают на стандартную каталку перед перекладыванием раненого на операционный стол.

Первичная хирургическая обработка ран конечностей включает:

— широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;

—декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости — и проксимального;

—ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных

осколков, не связанных с мягкими тканями;

—иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном подкожной жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований;

—многократное орошение операционной раны по ходу операции изотоническим раствором хлорида натрия, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;

—сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;

—восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования

—полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого

—околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

—рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами осмотического действия;

—адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности — транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении показана также раненым после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.

Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-

Очередность оказания и объем хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому.

Техника ампутаций по первичным показаниям:

—ампутации целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но вместе с тем в пределах жизнеспособных тканей

—мышцы пересекают, отступя 1,5-2 см от основания кожно-фасциальных лоскутов;

—кость лучше перепиливать пилой Джильи транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на голени долотом сбивают гребень большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой;

—магистральные сосуды перевязывают раздельно капроновыми (шелковыми) нитями на двух уровнях, причем на дистальном уровне сосуд прошивают и циркулярно перевязывают;

—нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1 % раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее;

—после снятия жгута легируют мелкие сосуды;

—рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси

водорода и антисептическими жидкостями;

—опил культи тампонируют салфетками, смоченными антисептическими растворами, поверхность мышц укрывают двуслойными плоскими марлевыми тампонами с присыпкой Житнюка или водорастворимыми мазями

—обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном (выпрямленном) положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.

Костнопластические ампутации на данном этапе не выполняют.

В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапию.

Специализированная медицинская помощь. Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:

—полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;

—интенсивная терапия с коррекцией нарушенного гомеостаза, регионарного кровообращения и микроциркуляции;

—профилактика инфекционных осложнений, жировой эмболии и тромбоэмболии;

—выполнение первичной хирургической обработки раненым,

поступающим из фланговых потоков, по показаниям — повторной и вторичной хирургической обработки, а также реконструктивно-восстановительных операций на костных структурах, мягких тканях, сосудах и нервах с учетом современных возможностей военно-полевой хирургии;

—комплексная терапия развившихся осложнений;

—реабилитация раненых.

Первичную хирургическую обработку на данном этапе можно дополнить по показаниям адаптационной резекцией острых концов отломков, лишенных надкостницы, и завершить полноценным закрытием ран с применением активного дренирования.

Повторная хирургическая обработка костно-мышечных ран должна предприниматься после неполноценной первичной хирургической обработки, при выраженном некрозе тканей по ходу раневого канала, а также при неударенных крупных инородных телах, лежащих в полости сустава или в проекции сосудисто-нервных пучков.

Вторичная хирургическая обработка должна выполняться в случаях развития раневых инфекционных осложнений. Содержание и объем данного оперативного вмешательства определяются конкретной формой и распространенностью инфекционного процесса. Как правило, вторичная хирургическая обработка костно-мышечных ран включает вскрытие и дренирование гнойных очагов, по показаниям некр- и секвестрэктомию, мышечную пластику образовавшихся полостей, адекватное дренирование. В случаях гнилостной или анаэробной инфекции выполняют лампасные раз¬резы с целью декомпрессии сегментов, дренирования и аэрации ран.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой циркулярной повязкой. Этот метод лечебной иммобилизации в период боевых действий применяется у большинства (65-70 %) раненых.

Внеочаговый (чрескостный спицевой и стержневой) остеосинтез применяют при лечении 20-25% раненых. Показания к его использованию:

—огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани;

—многооскольчатые и раздробленные переломы;

—внутрисуставные оскольчатые переломы;

—переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей,

обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать следующие условия:

—обеспечить неосложненное течение раневого процесса при общем удовлетворительном состоянии раненого;

—применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени — через 5-7 дней, бедренной кости — через 2-3 нед;

Основные преимущества аппаратов внешней фиксации заключаются в малой травматичности метода, не связанного с большой кровопотерей и нанесением дополнительной травмы в области перелома, высокой стабильностью фиксации отломков на протяжении всего срока их консолидации, возможности управлять положением костных фрагментов, а также в ранней активизации раненых, сохранении активных движений в смежных суставах, в более быстром восстановлении регионарного и тканевого кровотока, а также в облегчении наблюдения за заживлением ран. Это I иллюстрируют следующие клинические наблюдения.

Рядовой А., 20 лет, 20.09.85 на боевом посту был ранен в ноги. Без ока-зания медицинской помощи через 50 мин в состоянии травматического шока I-II степени доставлен в армейский госпиталь, где установлен диагноз: множественные огнестрельные пулевые сквозные ранения обеих нижних конечностей со значительным повреждением мягких тканей правой и левой голеней, многооскольчатые переломы костей правой голени на границе верхней и средней трети, раздробленные переломы костей левой голени в средней трети, острая массивная кровопотеря.

На фоне противошоковых мероприятий раненому были выполнены сберегающая первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран, остеосинтез отломков правой и левой большеберцовых костей аппаратами Илизарова.

С 5-го дня после операции пострадавший начал передвигаться с помощью костылей, раны конечностей зажили на 28-31-е сутки. К исходу 4-й недели между репетирующими опорами аппаратов были размещены демпферные устройства, а нагрузка на ноги доведена до полной. Перелом правой больше-берцовой кости консолидировался через 3,5 мес, левой — через 4,5 мес с полным восстановлением функций нижних конечностей.

После заключительной реабилитации в условиях Сакского центрального военного санатория через 6 мес признан годным к строевой службе (рис. 3.15).

Рядовой М., 19 лет, 14.01.87 получил множественные слепые осколочные ранения нижних конечностей, туловища и верхних конечностей. В состоянии травматического шока I-III степени доставлен в омедб с предварительным диагнозом: сочетанное ранение, множественные проникающие и непроникающие ранения живота, огнестрельные оскольчатые переломы правой бедренной кости в нижней трети и костей правой голени в верхней трети, огнестрельный мно-гооскольчатый перелом костей левой голени в нижней трети с обширным повреждением мягких тканей, острая массивная кровопотеря.

После короткой предоперационной подготовки оперирован. Выполнены лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание множественных ран тонкой кишки и ран печени, дренирование брюшной полости. Еще через 1 сут после выведения из шока и относительной стабилизации общего состояния были произведены первичная хирургическая обработка ран конечностей, иммобилизация гипсовыми повязками. Через 3 сут после ранения эвакуирован в армейский госпиталь вертолетом. В травматологическом отделении госпиталя произведена билатеральная катетеризация поверхностных бедренных артерий с целью ангиографического изучения магистрального кровотока и регионарной внутриартериальной инфузионной терапии.

На фоне терапии раненый несколько раз оперирован. Сроки оперативных вмешательств: 21.01.87 — чрескостный остеосинтез отломков левой большеберцовой кости; 23.01.87 — повторная хирургическая обработка ран правой голени, чрескостный остеосинтез отломков правой большеберцовой кости; 26.01.87 — закрытие гранулирующих ран нижних конечностей расщепленными кожными лоскутами; 07.02.87 — интрамедуллярный остеосинтез отломков правой бедренной кости гвоздем Кюнчера.

Перелом бедренной кости консолидировался через 4 мес, правой большеберцовой кости — через 6 мес, левой большеберцовой — через 8 мес. Восстановление функций нижних конечностей с незначительным ограничением достигнуто через 1,5 года с момента ранения (рис. 3.16).

Рядовой Т., 21 года, 21.06.86 получил огнестрельное сквозное ранение правого бедра. Первая медицинская помощь оказана врачом через 10 мин в полном объеме. Спустя 1,5 ч доставлен в армейский госпиталь, где установлен предварительный диагноз: огнестрельное сквозное пулевое ранение правого бедра в верхней трети с повреждением магистральных сосудов, огнестрельный раздробленный перелом правой бедренной кости на границе верхней и средней трети, острая массивнаяя кровопотеря, травматический шок III степени.

На фоне противошоковых мероприятий произведена ангиография. Выявлено повреждение глубокой артерии правого бедра с образованием пульсирующей гематомы значительных размеров. Кровотечение из поврежденного сосуда остановлено методом эмболизации. На 2-е сутки выполнены экономная первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны, чрескостный остеосинтез отломков бедренной кости аппаратом Илизарова. Раны зажили на 21-е сутки. Сращение перелома констатировано через 6 мес. Функция конечности восстановлена в полном объеме через 1 год после ранения (рис. 3.17).

При оказании специализированной медицинской помощи наиболее широкое применение в настоящее время получили спицестерж-невые и стержневые аппараты (рис. 3.18). Стержневые аппараты, не уступая по биомеханическим свойствам другим видам внешней фиксации, имеют ряд преимуществ:

—остеосинтез стержневыми аппаратами менее травматичен вследствие меньшего числа и площади раневых каналов в зонах расположения фиксаторов;

—при применении стержневых аппаратов инфекционные осложнения возникают в 3-4 реже;

—масса компоновок и комплектов стержневых аппаратов в среднем в 2 раза меньше, чем компоновок и комплектов аппаратов Илизарова;

—техника остеосинтеза стержневыми аппаратами значительно проще, чем техника остеосинтеза любым другим аппаратом внешней фиксации;

—сроки выполнения остеосинтеза стержневыми аппаратами

в среднем в 2 раза меньше по сравнению с выполнением остеосинтеза аппаратами Илизарова, что приобретает большое значение при массовом поступлении раненых на этапы медицинской эвакуации;

—остеосинтез стержневыми аппаратами связан с меньшим риском интраоперационных осложнений (повреждение крупных

сосудов и нервов), особенно при фиксации отломков в проксимальных отделах бедренной и плечевой костей;

—винт-стержни, как правило, устанавливаются в зонах функционально нейтральных и с наименьшей толщиной мягких тканей, что значительно снижает ограничение аппаратом функции конечности;

—наложенный стержневой аппарат не затрудняет доступ к ране, что позволяет выполнять любые хирургические манипуляции без демонтажа аппарата.

К недостаткам стержневых аппаратов следует отнести:

—ограниченные возможности управления костными фрагментами при репозиции переломов и выполнении несвободной костной пластики;

Учеными Военно-медицинской академии созданы универсальные комплекты спицевых, стержневых и спицестержневых аппаратов. Универсальность достигается использованием единых опорных (полукольца, кольца, сектора) и связующих (резьбовые стержни диаметром 6 мм) элементов аппаратов. Это позволяет на последующих этапах оказания медицинской помощи для решения новых задач лечения не демонтировать аппарат полностью, а лишь осуществлять его перемонтаж. Таким образом, обеспечиваются преемственность в оказании различных видов медицинской помощи и единство комплектации военно-лечебных учреждений.

Эффективность использования различных видов внешнего остеосинтеза можно иллюстрировать несколькими клиническими наблюдениями.

Рядовой П., 21 года, 20.04.87 при ведении боевых действий подорвался на мине. Первая медицинская помощь была оказана санинструктором в полном объеме. Из-за неблагоприятной медико-тактической обстановки лишь через 12 ч после ранения был доставлен в омедр в состоянии травматического шока II степени. После клинико-рентгенологического обследования установлен предварительный диагноз: минно-взрывное ранение, ушиб головного мозга, сердца, легких, печени, почек, отрыв переднего отдела правой стопы, огнестрельные раздробленные переломы правых берцовых костей в нижней трети с обширным повреждением мягких тканей, острая массивная кровопотеря.

После выведения раненого из шока, через 1 сут после травмы, была выполнена сберегательная первичная хирургическая обработка ран правой голени и стопы, иммобилизация правой нижней конечности гипсовой лонгетной повязкой.

23.04.87 раненый эвакуирован в армейский госпиталь с признаками нагноения ран и частичного некроза тканей правой стопы. В травматологическом отделении выполнена катетеризация правой подколенной артерии для ангиографии и внутриартериальной инфузионной терапии. С учетом данных ангиографии произведены некрэктомия и формирование культи правой стопы, а также остеосинтез отломков болыыеберцовой кости аппаратом Илизарова с фиксацией голеностопного сустава.

Рядовой С., 19 лет, 28.10.86 подорвался на мине. Первая медицинская помощь оказана врачом части на поле боя. Через 2 ч на вертолете был достав¬лен в омедб дивизии, где установлен диагноз: минно-взрывное ранение, ушиб головного мозга, легких и почек, проникающее ранение правого глаза, отрыв правой голени на уровне средней трети, огнестрельные раздробленные переломы левых берцовых костей в средней трети с образованием первичного дефекта кости до 5 см и обширным повреждением мягких тканей, множественные осколочные ранения нижней трети левого предплечья с повреждением локтевой артерии, отрыв концевых фаланг III-IV пальцев правой кисти, острая массивная кровопотеря, шок III степени.

После выведения раненого из шока выполнены первичная хирургическая обработка ран конечностей, перевязка левой локтевой артерии, формирование культей правой голени и III-IV пальцев правой кисти.

03.11.86 вертолетом эвакуирован в армейский госпиталь, где через 3 сут выполнена повторная хирургическая обработка ран левой голени, адаптационная резекция концов отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

В результате огнестрельной травмы и хирургических операций сформировался дефект левой болыпеберцовой кости длиной 7 см.

28.12.86 после заживления ран эвакуирован в окружной госпиталь, где

аппарат Илизарова был демонтирован и заменен глухой гипсовой повязкой. 06.02.86раненый поступил в клинику военной травматологии и ортопеддии Военно-медицинской академии для продолжения лечения. Установлена хроническая недостаточность кровообращения левой нижней конечности, связанная с тромбозом передней и задней болыпеберцовых артерий (ангиографическое исследование). С учетом полученных данных произведены реваскуляризация и замещение дефекта левой болыпеберцовой кости путем перемещения малоберцовой в аппарате Илизарова.

Заключительное «воспитание» регенерата осуществлялось с использованием демпферного устройства, вмонтированного в систему аппарата. Через 8 мес достигнуто полное восстановление опороспособности левой нижней конечности с хорошей функцией в коленном и голеностопном суставах (рис. 3.20).

Сержант Ж., 20 лет, 22.12.86 доставлен в омедб дивизии с диагнозом: огнестрельные многооскольчатые переломы дистальных метаэпифизов правой и левой бедренных костей, огнестрельные раздробленные внутрисуставные переломы костей правой голени в верхней трети, острая массивная кровопотеря, травматический шок III степени.

После выведения из тяжелого состояния, первичной хирургической обработки ран нижних конечностей и лечебно-транспортной иммобилизации шинами Дитерихса, укрепленными гипсовыми кольцами, 28.12.86 вертолетом эвакуирован в армейский госпиталь.

30.12.86 произведены повторная хирургическая обработка ран, остеосинтез отломков обеих бедренных костей и правой болыпеберцовой кости аппаратами Илизарова. Течение послеоперационного периода осложнилось некрозом икроножной мышцы правой голени. Причиной некроза явился ангиографические подтвержденный тромбоз задней болыдеберцовой артерии. После некрэктомии и последующей свободной кожной пластики расщепленными трансплантатами раны правой голени зажили. Через 8 мес переломы срослись, функции нижних конечностей восстановлены в полном объеме (рис. 3.21).

Скелетное вытяжение рекомендуется использовать лишь как временный метод обездвиживания отломков, как правило, при множественных переломах костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.

Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез можно применить лишь у 5-10% раненых при удовлетворительном общем состоянии и после неосложненного заживления раны. Риск инфекционных осложнений можно существенно уменьшить применением селективных внутриартериальных перфузии лекарственных комплексов и антибактериальных препаратов (рис. 3.22).

Выбор металлического фиксатора должен определяться характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями из набора «Остеосинтез», при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости возможно применение пластинок, в том числе с использованием по показаниям адаптационной резекции центральных отломков.

Следует избегать внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени. Возможности использования внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах можно иллюстрировать следующим клиническим наблюдением.

Рядовой Э., 19 лет, 22.11.85 подорвался на мине. Первая медицинская помощь оказана через 20 мин фельдшером. Через 1,5 ч санитарным транспортом доставлен в армейский госпиталь, где был установлен диагноз: минно-взрывное ранение, открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, огнестрельный оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети с повреждением бедренной артерии, острая массивная кровопотеря, шок III степени.

Тяжелая черепно-мозговая травма исключала возможность окончательной остановки кровотечения и пластики поврежденной артерии, поэтому в приемном отделении госпиталя выполнено чрескожное лигирование правой бедренной артерии специальной иглой. Спустя 28 ч после компенсации нарушений функций жизненно важных органов и систем организма произведены экономная первичная хирургическая обработка раны, ревизия сосудистого пучка, аутовенозная пластика бедренной артерии, остеосинтез отломков бедренной кости штифтом из набора «Остеосинтез». Через 2 нед раны зажили первичным натяжением. Огнестрельный перелом консолидировался через 3 мес с полным восстановлением функции правой нижней конечности (рис. 3.23).

Инфекционные осложнения на этапе специализированной медицинской помощи развиваются у 35% раненых в конечности. К ним относятся абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, а также ишемическая гангрена, артриты, огнестрельный остеомиелит, язвы, длительно не заживающие раны культей и др. Развивающиеся осложнения требуют повторной хирургической обработки и секвестрэктомий, а в последующем — сложных реконструктивных операций по восстановлению анатомии пострадавшего сегмента. Предпосылками развития раневой инфекции являются большой объем тканей со сниженной жизнеспособностью в зоне молекулярного сотрясения, высокая микробная загрязненность огнестрельных костно-мышечных ран, посттравматические нарушения регионарной гемодинамики, микроциркуляции и нервной трофики, общие и местные нарушения иммунитета. Кроме того, необходимо помнить, что после огнестрельных ранений, сопровождающихся кровопотерей и шоком, гнойные осложнения чаще развиваются у тех пострадавших, которым в 1-е сутки после ранения не проводилась коррекция гомеостаза (переливание крови и кровезаменителей, введение поляризующих растворов, соды, альбумина и т.д.) или она была неадекватной. Это подтверждает большое значение терапии травматической болезни как средства профилактики раневой инфекции.

Одним из самых грозных инфекционных осложнений остается огнестрельный остеомиелит. Патогенетические факторы, способствующие развитию огнестрельного остеомиелита, подразделяются на общие и местные. К общим относятся факторы неблагоприятно протекающей травматической болезни: анемия, гиповолемия, полиорганная недостаточность, иммунодефицит и т.д., к местным — спектр и концентрация раневой микрофлоры, некрозы, нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции, извращенные реакции воспаления и иммунитета. Огромное значение в развитии огнестрельного остеомиелита имеет нерационально проводимое общее и местное лечение. Лечение гнойных осложнений должно быть комплексным и направленным в первую очередь на ликвидацию анемии, коррекцию нарушенных видов обмена, деток-сикацию организма. Применяют целенаправленную антибактериальную терапию с введением массивных доз антибиотиков, препараты, повышающие общую сопротивляемость организма (иммуномодуля-торы), оксигенобаротерапию на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. В остром периоде раневой инфекции (периоде нагноения) хирургическая тактика должна быть активной, направленной на санацию и отграничение инфекционного очага. Широко вскрывают и полноценно дренируют гнойные очаги (рис. 3.24-3.27). Активно используют физические методы санации (рис. 3.28) и прочное обездвиживание конечности (окончатые и мостовидные гипсовые повязки, скелетное вытяжение) (рис. 3.29). Восстановительные операции в этот период не применяют.

После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния проводят некр- и секвестрэктомии (рис. 3.30, 3.31), по показаниям с резекцией концов отломков или суставных поверхностей, повторные хирургические обработки, ампутации по вторичным показаниям и реампутации (рис. 3.32-3.35).

После очищения гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями, кожной и других видов пластики, выполняют различные реконструктивно-восстановительные операции, в том числе с применением микрохирургической техники и внешней фиксации аппаратами.

Сержант К., 19 лет, 08.07.87 на 20-е сутки с момента травмы переведен в армейский госпиталь из омедб дивизии в состоянии септического шока с диагнозом: минно-взрывное ранение, множественные осколочные сквозные и слепые ранения правой голени с обширным повреждением мягких тканей, огнестрельные раздробленные переломы берцовых костей в средней трети, осложненные огнестрельным остеомиелитом и остеомиелитической флегмоной.

На фоне интенсивной терапии произведены резекция пораженных гнойным процессом отломков, вскрытие и дренирование гнойных затеков, лечебная иммобилизация аппаратом Илизарова с сохранением длины сегмента. Через 12 дней после купирования местного воспалительного процесса выполнены поперечная остеотомия проксимального отломка болынеберцовой кости и фиксация промежуточного фрагмента спицами, проведенными через резервное кольцо аппарата. В последующем благополучно осуществлено замещение дефекта большеберцовой кости длиной 6 см методом несвободной костной пластики. Консолидация перелома через 8 мес, а через 12 мес практически полностью восстановлена функция конечности (рис. 3.36).


Локализация патологического процесса и объем оперативных вмешательств


1. Локальная

Диафиз трубчатой кости:

—кюретаж;

—кюретаж + пломбировка;

—кюретаж + постоянное орошение;

—краевая резекция + кожно-фасциальная пластика;

—секвестрэктомия + мышечная пластика.

2. Распространенная

—секвестрэктомия + мышечная пластика (от 1 до 3 лоскутов);

—секвестрэктомия + комбинированная пластика: мышечная пластика +

пломбировка (для выравнивания сложного рельефа костной полости);

секвестрэктомия + костная пластика;

—резекция пораженного участка кости на протяжении.

Метаэпифиз

Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости:

—секвестрэктомия + мышечная пластика сгибателем I пальца по В.Н.

Борисенко;

—секвестрэктомия + итальянская мышечная пластика;

—секвестрэктомия + костная пластика;

—секвестрэктомия + мышечная пластика свободным лоскутом на

сосудистой ножке.

Суставы Тазобедренный:

—артротомия + резекция головки (и шейки ) + орошение и активное

дренирование полости;

—артротомия + резекция головки (шейки, части вертлужной впадины) + мышечная пластика + активное дренирование.

Коленный:

—артротомия + орошение и дренирование полости;

—артротомия + резекции:

а)при поражении суставного хряща — артродезирование

компрессионно-дистракционного аппарата;

б)при поражении эпифизов:

Iэтап — одномоментная компрессия резецированных концов отломков компрессионно-дистракционным аппаратом,

IIэтап — после заживления раны — удлинение конечности за счет образующейся первичной костной мозоли. Голеностопный:

—артротомия + субхондральная резекция + внеочаговая фиксация;

—артротомия + астрагалэктомия + резекция суставного конца большеберцовой кости, лодыжек +внеочаговая фиксация;

—артротомия + резекция таранной и большеберцовой костей + костная пластика + внеочаговая фиксация.

Плечевой, локтевой, лучезапястный:

—артротомия + орошение раны и дренирование;

—артротомия + резекция пораженных суставных поверхностей + внеочаговая фиксация (для плечевого сустава — торакобрахиальная гипсовая повязка).

Плоские кости:

—секторальная резекция (экстирпация).


Классификация. Повреждения мягких тканей


По виду повреждений: открытые (раны, отслойка кожи, раздавливание, разрушение); закрытые (ушибы, разрывы связок, вывихи).

По локализации: плечо, предплечье, таз, бедро, голень, стопа.

С наличием сопутствующего повреждения сосудов, нервов.

Переломы костей конечностей.

По механизму травмы: прямая, непрямая.

По характеру перелома: внутрисуставные (Т- и V-образные, импрессионные); метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные).

По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья, кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.

По виду перелома: открытые, закрытые.

По уровню: верхняя, средняя, нижняя треть.

По сопутствующим повреждениям: сосуды, нервы (без пов¬реждения, с повреждением).

Повреждения суставов.

По виду повреждения: закрытые, открытые (проникающее, непроникающее).

По характеру повреждения мягких тканей: ушибы и повреж-дения внутренних элементов (с гемартрозом и без гемартроза).

По характеру повреждений суставной поверхности: без пов-реждения, ограниченные, обширные разрушения.

По локализации: плечевой, локтевой, лучезапястный, тазо-бедренный, коленный, голеностопный.

По сопутствующим повреждениям: сосуды (разрыв, тромбоз), нервы (изолированные повреждения стволов, сплетений).

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключается в иммобилизации конечности подручными средствами, табельными шинами. При отсутствии шин руку прибинтовывают к туловищу, поврежденную ногу — к здоровой. Вводят анальгетики.

Первая врачебная помощь включает:

—переливание кровезаменителей при значительной кровопотере и признаках шока;

—обезболивание в гематому или футлярную анестезию при закрытых переломах;

—околораневую инфильтрацию раствором новокаина с антибиотиками при открытых повреждениях;

—иммобилизацию табельными шинами, их исправление и

укрепление;

—контроль жгута при повреждениях магистральных артерий;

—внутримышечное введение наркотических анальгетиков истолбнячного анатоксина при открытых переломах.

Квалифицированная медицинская помощь

В интенсивном лечении нуждается не более 2% пострадавших, в основном с переломами бедренной кости. На данном этапе проводят:

—инфузионное лечение раненым со значительной кровопотерей и находящимся в состоянии шока;

—рентгенологическое обследование;

—первичную хирургическую обработку обширных ран мягких тканей и