Классификация.

Под артериальной гипертонией понимают повышение артериального давления (систолическое 140 мм рт. ст. и / или диастолическое 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды / Н. Каплан, 1996

Стадии артериальной гипертензии

(Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии,1993 и 1996 гг.)

Стадия I. Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней.

Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

- Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);

- Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;

-Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более 130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл);

- Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.

Стадия III. Наличие симптомов и признаков повреждения органов-мишеней:

-Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

-Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

-Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него;

-Почки: признаки ХПН(креатинин более 2,0 мг/дл);

-Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.

Формы артериальной гипертензии.

Формы гипертензии	Систолическое АД, мм рт. ст.	Диастолическое АД, мм рт. ст.
Мягкая	140-180	90-105
Умеренная	180-210	105-120
Тяжелая	>210	>120

Классификация гипертонической болезни в зависимости от

стадии заболевания и ее формы(ВОЗ, 1996).

Формы гипертензии(т.е. степени повышения АД)	Стадии гипертензии
	I	II	III
Мягкая	IA	IIA	IIIA
Умеренная	IB	IIB	IIIB
Тяжелая	IC	IIC	IIIC

Виды артериальной гипертензии.

1. Систолическая (диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.)

2. Диастолическая(систолическое АД менее 140 мм рт. ст.)

3. Систоло-диастолическая.

Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г.Г., 1982).

1.Почечные:

1.1. Врожденные аномалии почек и их сосудов;

1.2. Приобретенные заболевания почек;

1.3. Вазоренальная гипертензия;

1.4. Вторичные поражения почек .

2.Гемодинамические:

2.1. Атеросклероз аорты;

2.2. Коарктация аорты;

2.3. Недостаточность аортальных клапанов;

2.4. Стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий;

2.5. АВ-блокады IIIстепени;

2.6. Ишемические или застойные при недостаточности кровообращения, ХНЗЛ;

2.7. Реологические гипертензии при эритремии;

2.8. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома.

3.Эндокринные:

3.1. Феохромоцитома;

3.2. Первичный гиперальдостеронизм;

3.3. Синдром Иценко-Кушинга;

3.4. Токсический зоб;

3.5. Акромегалия;

3.6. Климактерические;

3.7. Кортикостерома.

4.Центрогенные:

4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга;

4.2. Воспалительные заболевания ЦНС;

4.3. Травмы мозга;

4.4. Полиневриты.

5.Особые формы:

5.1. Солевая и пищевая гипертензия;

5.2. Медикаментозные гипертензии.

Критерии диагноза по жалобам:

-Повышение артериального давления до 160/95 мм рт. ст.;

-давление меняется в течении суток , повышается во время психоэмоциональной нагрузки и нормализуется во время отдыха;

-повышение давления сопровождается диффузной головной болью, ощущением пульсации в голове, иногда сердцебиением, покраснением лица, шеи, потемнением в глазах.

Кроме того могут быть:

-боли и перебои в области сердце;

-головокружение;

-мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами;

-потливость;

-ознобоподобный тремор;

-связь повышения АД с приемом соли, избыточного количества воды.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 1996 года, когда впервые было зарегестрировано повышение АД до 170/90 мм рт. ст. Состоит на диспансерном учете с 1996 года.

Анамнез жизни.

Больной работает начальником отдела и постоянно испытывает психические перегрузки.

Наследственность отягощена по материнской линии.

Факторы риска.

У данного больного:

-наследственность;

-стресс;

-ожирение I степени;

-гиперхолестеринемия;

-курение и алкаголь.

Кроме того могут быть:

-нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса;

-гиподинамия;

-перенесенные болезни почек;

-ЧМТ;

-гипоксия мозга любого генеза;

-злоупотребления солью;

-климактерический возраст у женщин;

-шум и вибрация.

Объективный статус.

Лицо гиперемировано. Перкуторные границы относительной тупости сердца:

верхняя- IIIребро, левая- на 0.5см к наружи от левой среднеключичной линии, правая- правому краю грудины. Аускультативно тоны сердца ясные , ритм правильный, систолический шум на верхушке.

Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм рт. ст., на обеих ногах 175/100 мм рт.ст.

Дифференциальный диагноз.

1. Хронический пиелонефрит.

В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При постановкедиагноза учитывают:

- наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий развития почек;

- не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические явления,жажда, полиурия;

- боль или неприятные ощущения в пояснице;

- постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;

- пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 10⁵ бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;

- УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;

- изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых;

- экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;

- компьютерная томография почек ;

- биопсия почек : очаговый характер поражения;

- ангиография: вид “обгорелого дерева”;

- из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных осложнений и относительно молодой возраст.

2. Хронический гломерулонефрит.

- задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;

- в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;

- рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;

- гипертрофия левого желудочка выражена слабее;

- нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;

- часто развивается анемия;

- УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и функционального состояния почек);

- биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках.

3.Вазоренальная гипретензия.

Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:

- артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без особой зависимости от внешних влияний;

- относительная резистентность к гипотензивной терапии;

- аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом;

- у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.);

- на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;

- экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на стороне стеноза ;

- секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;

- в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на 150% от исходной величины);

- 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);

- ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру: сужение артерии.

4.Коарктация аорты.

Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела . В отличии от гипертонической болезни характерно :

- слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;

- полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;

- в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми руками;

- пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях малого наполнения и напряжения или не пальпируется;

- АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-20 мм рт.ст. выше чем на руках);

- аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II тона на аорте ;

- рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.

5.Атеросклеротическая гипертензия.

Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.

- преобладает пожилой возраст ;

- повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);

- при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления;

- свойственны постуральные циркуляторные реакции;

- другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка;

- аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-Куковерова);

- рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты .

6.Феохромоцитома.

Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов.

- при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;

- при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета;

- положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин 0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;

7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).

Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:

- полиурией;

- никтурией;

- жаждой ;

- мышечной слабостью;

-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);

В лабораторных анализах:

- гипокалиемия, гипернатриемия;

- гипоренинемия, гиперальдостеронемия;

- уменьшение толерантности к глюкозе;

- щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-1015);

- не поддается терапии антагонистами альдостерона.

Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

- стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемида внутривенно);

- при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся.

Для топической диагностики опухоли:

- ретропневмоперитонеум с томографией;

- УЗИ;

- сцинтиграфия надпочечников;

- аортография;

- компьютерная томография.

8.Синдром Иценко-Кушинга.

- АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;

- особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими;

- расстройства половых функций;

-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин;

- кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;

- снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;

- острые язвы желудочно-кишечного тракта;

-полицитемия ( эритроцитов более 610¹²/л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;

- повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона.

9.Центрогенные гипертензии.

-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;

- хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии;

- признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.

Если больной обследуется впервые, то для того чтобы избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.

Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.

2. Общий анализ крови: утром натощак.

При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита(“гипертоническая полицитемия”).

Нормальные значения:

Показатели	мужчины	женщины
Гемоглобин	130-160 г/л	115-145 г/л
Эритроциты	4,0-5,5 х 1012/л	3,7-4,7 х 1012/л
Гематокрит	40-48%	36-42%

3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73 м²) свидетельствуют о второй стадии заболевания.

4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3 часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.

5. Биохимический анализ крови: утром натощак.

Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и IV типов:

IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;

IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов;

IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение триглицеридов.

При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.

Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)

-Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.

6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )

I. -Признак Соколова-Лайона: S(V₁)+R(V₅V₆)>35 мм;

-Корнельский признак: R(aVL)+S(V₃)>28 мм для мужчин и >20 мм для женщин;

-Признак Губнера- Унгерлейдера: R₁+S_III>25 мм;

-Амплитуда зубца R(V₅-V₆)>27 мм.

II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

-Ширина зубца Р_II > 0,11 с;

-Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V₁) с глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с.

III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную гипертрофию)

-амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или амплитуда з. S(V_1-V₂)>30 мм или амплитуда з. R(V_5-V₆)-3 балла;

-гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V₁)>0,04 с - 3 балла;

-дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V₆ без применеия сердечных гликозидов - 3 балла

на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС влево < 30^о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V₅-V₆ - 1 балл.

7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.

I. Гипертрофия стенок левого желудочка:

-толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;

-толщина МЖП > 1,2 см.

II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:

150-200 г - умеренная гипертрофия;

>200 г - высокая гипертрофия.

8. Классификация изменений глазного дна (Scheie).

Степень	Гипертонические Изменения	Степень	Склеротические изменения
Степень 0	Норма	Степень 0	Норма
1-я степень	Сужение артериол (+) и/или непостоянство калибра (+)	1-я степень	Признаки артериовенозного перекреста (+) иили артериолярный рефлекс (+)
2-я степень	Сужение артериол(++) иили непостоянство калибра (++)	2-я степень	Перекрест артериол (++) или симптом “медной проволоки”
3-степень	Круглые или неправильной формы кровоизлияния, за исключением тромбоза центральной вены сетчатки	3-я степень	То же, что во второй и признаки перекреста типа”белой линии” (+++) или симптом “серебряной проволоки”
3-я степень+ ретинопатия	Изменения 3-й степени + ватообразные пятна или отек сетчатки	4-я степень	Признаки артериовенозного перекреста (++) и симптом “серебряной проволоки”
4-я степень	Изменения 3-й степени + ретинопатия + отек соска зрительного нерва

Классификация гипертоничесой ретинопатии(Keith-Wagener-Barker)

Степень	Артериолы		Кровоизлияния	Экссудаты	Отек соска зрительного нерва
	Сужение (А/В)*	Фокальный спазм**
Норма	3:4	1:1	0	0	0
cтепень I	1:2	1:1	0	0	0
степень II	1:3	2:3	0	0	0
степеньIII	1:4	1:3	+	+	0
степеньIV	Тонкие, фиброзные нити	Облитерация дист. Отделов	+	+	+

* Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В).

** Отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе.

9. ФКГ .

- По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности могут регистрироваться третий и четвертый тоны.

- Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого систолического шума на верхушке.

10. РЭГ.

- Высокий тонус сосудов. Признаки:

- более пологая анакрота;

- вытянутая вершина;

- инцизура и декротический зубец смещены к вершине;

- амплитуда декротического зубца снижена.

- При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом течении - уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения кровотока).

План лечения.

Цель:- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;

- снзить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного.

Задача: - подбор оптимального препарата и дозового режима.

Немедикаментозное лечение:

- нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета (1200ккал в день ) с низким содержанием животных жиров;

-потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что предполагает полный отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы, консервированные продукты, сосиски и тому подобное);

- продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм, курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный картофель.

-ограничение употребления алкоголя: не более 30г в расчете на спирт мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина;

-полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпато-адреналовой системы;

-регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений, связанных снатуживанием и задержкой дыхания;

-обучение больных методам релаксации, снятия стресса,а в некоторых случаях использование седативных, психотропных средств;

-нормализация сна.

Основные группы антигипертензивных средств:

1. Ингибиторы АПФ.

I поколение:

Rp.: Сaptoprili 0,025 N30 (Capoten)

DS: по 1 таб. 2 раза в сутки.

Механизм действия:

-ингибиция циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы;

-ингибиция тканевой и сосудистой РАС;

-снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах;

-увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов;

-уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона иувеличение почечного кровотока.

Противопоказания:

-двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки,

-беременность;

-индивидуальная непереносимость.

Кроме того можно применять из этой группы:

-Enap 0,005 ( Renitec );

II поколение:

-Lisinopril 0,025; ( активный метаболит эналаприла )

-Ramipril 0,005 (Tritace);

III поколение:

-Cilasapril 0,00125; (предлекарство)

-Perindopril 0,004.

2.Антагонисты кальция.

Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20

DS: по 1 таблетке в 8.00.

Механизм действия:

-блокируют патологически возрастающий при гипертонии трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;

-уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;

-повышая перфузию миокарда и улучшая сократительную функцию, могут способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка.

Показания:

-гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии);

-гипертонический криз (коринфар и его аналоги);

-гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией;

-гипертоническая болезнь у больных со склонностью к пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем);

-гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом;

-гипертоническая блоезнь с застойной сердечной декомпенсацией (коринфар и его аналоги) или с легочной гипертензией;

-артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме;

-тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации);

-нефрогенная гипертония.

Противопоказания:

-атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);

-сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема);

-синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);

-стеноз устья аорты;

-беременность и лактационный период.

Препараты:

1 группа - фенилалкиламины:

-верапамил 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04)

-изоптин ^R (Phalicard 0,24)

2 группа - дигидропиридины:

-нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar,Cordafen,Cordipin)

-нитрендипин 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress)

-исрадипин 5мг (Isradipini 0,005; Lomir)

3 группа - бензотиазепины:

-дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06)

-кардил 90-180мг (Cardili 0,09-0,18)

3.Диуретики.

- тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием:

Rp.: Тав. Hpothiazidi 0.025 N20

DS: по 1 таб. 1 раз утром.

Механизм действия:

- уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых канальцев почек ;

- в меньшей степени угнетает реабсорбцию калия и бикарбонатов ;

Противопокзания :

- тяжелая почечная недостаточность;

- выраженные поражения печени ;

- тяжелая форма сахарного диабета ;

- подагра.

Кроме того можно применять из этой группы :

- Oxodolinum 0.05 ( Chlortalidone );

- Clopamidum 0.002 ( Brinaldix);

II поколение :

- Indapamide 0.0025 (Arifon) ;

-сильнодействующие петлевые диуретики:

Rp.: Furosemidi 0.04 N50 ( Lasix)

DS: по 1 таб  1 раз утром.

Механизм действия :

- угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле.

Противопоказания :

- первая половина беременности;

- гипокалемия ;

- печеночная кома ;

- терминальная стадия почечной недостаточности;

- механическая непроводимость мочевыводящих путей.

Кроме того из этой группы можно использовать:

- Buphenoxum 0.001 ( Bumetanid );

- Acidum etacrynicum 0.05 (Uregit).

- калий сберегающие диуретики:

Rp.: Tab. Spironolactoni 0.025 N20 ( Verospiron )

DS: по 1таб. 3раза в день.

Механизм действия:

- конкурентный антогонист альдостерона в отношении влияния на дистальные сегменты нефрона .

Противопказания:

- острая почечная недостаточность ;

- нефратическая стадия хронического нефрита ;

- азотемия ;

- неполная АВ-блокада.

Кроме того из этой грппы можно использовать :

- Triamterenum 0.05 ( Dytac );

- Amiloridum 0.025 .

4.-адреноблокаторы.

-Неизбирательные:

Rp.: Тав. Anaprilini 0,04 N30 ( Inderal, Obsidan, Propranolol )

DS: по 1 таб.2-3 раза в день

Механизм действия:

Обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связывается с -адренорецепторами постсинаптических мембран и блокируют действия катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивный эффект связан с:

-уменьшением сердечного выброса и частоты сердечных сокращений;

-уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы;

-снижением чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса;

Противопоказания:

-синусовая брадикардия;

-атриовентрикулярная блокада;

-выраженная право- и левожелудочковая недостаточность;

-бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму;

-сахарный диабет;

-беременность;

-нарушения периферического кровотока;

Кроме того можно применять из этой группы:

-Oxprenololum 0,02 ;

-Pindololum 0,01 (Visken);

- Nadolol 0,02 (Corgard).

-Кардиоселективные:

Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30 (Tenormin)

DS: по 1/2 таб./сут.

Механизм действия:

-является избирательным _1-адреноблокатором без внутренней симпатомиметической активности.

Противопоказания:

-синусовая брадикардия;

-АВ-блокада выше Iстепени;

-кардиогенный шок;

-бронхо-обструктивный синдром.

- гипертриглицеридемия.

Кроме того можно применять из этой группы:

-Metoprolol 0,05 ( Lopressor );

-Bisprolol 0.01 ( Konkor );

-Acebutalol 0,4 ( Sektral ); с ВСА

-Talinolol 0,05 ( Kordanum ); сВСА

5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.

Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20

DS: по 1тав.1раз в день.

Механизм действия:

- блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона.

Противопоказания :

- индивидуальная непереносимость;

- пациенты с дегидратацией.

- двусторонний стеноз почечных

- беременность.

Кроме того из этой группы можно использовать:

- Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125).

6. -адреноблокаторы

I поколение.

Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30 (Minipress, Pratisolum)

DS: по 1 таб. перед сном.

Механизм действия:

- снижают периферическое сопротивление ;

II поколение.

-Chinrini 0,001, Doxazini 0,001

Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии

“Ступенчатая схема.”

I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ).

II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить монотерапию препаратом “первого ряда”:

- ингибиторы АПФ;

- -адреноблокаторы;

- диуретики;

- антогонисты кальция.

III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы.

IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов из разных групп.

V ступень: индивидуальный подбор комбинаций.

Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996).

- диуретики -адреноблокаторы;

- диуретикиингибиторы АПФ;

- - адреноблокаторыдигидропиридиновые антагонисты кальция;

- -адреноблокаторы₁ адреноблокаторы;

- антагонисты кальция  ингибиторы АПФ;

- ингибиторы рецепторов ангиотензина II диуретики.

Нерациональные комбинации:

- антагонисты кальция  диуретики;

- -адреноблокаторы  верапамил или дилтиазем;

- -адреноблокаторы  ингибиторы АПФ;

- -адреноблокаторы  агонисты центральных ₂-адренорецепторов;

- антагонисты кальция_1-адреноблокаторов;

- антагонисты кальция  прямые вазодилататоры;

-_1-адреноблокаторы агонисты центральных ₂-адренорецепторов;

-_1-адреноблокаторы прямые вазодилататоры;

- ингибиторы АПФ антагонисты АТ₁-рецепторов для ангиотензина II;

- верапамил или дилтиазем дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома

злокачественной артериальной гипертензии.

I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного;

II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня.

Комбинация препаратов:

- -адреноблокатордиуретикингибитор АПФ;

- -адреноблокатордиуретикантагонист кальция-блокатор;

С целью повышения эффективности лечения злокачественной гипертензии в терапию дополнительно включают:

- миноксидил 0.005 1-2 раза в сутки;

- простогландин Е2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг в мин на фоне комбинированного лечения;

- нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5 мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение мозгового кровообрщения;

- экстракорпоральные методы очистки крови: 2-3 процедуры гемосорбции или плазмофереза ; при почечной недостаточности- гемодиализ или гемофильтраци.

Оптимальные комбинации препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Выраженная гипертрофия Ингибитор АПФ  антагонист кальция

левого желудочка

Стенокардия напряжения -адреноблокатор  дигидропиридиновый антагонист кальция

Сердечная недостаточность Диуретик ингибитор АПФ

Ингибитор АПФ  амлодипин

Лозартан  диуретик

Сахарный диабет Ингибитор АПФ  антогонист кальция

Ингибитор АПФ  диуретик

₁-адреноблокатор₁-адреноблокатор