Xreferat.ru » Рефераты по медицине и здоровью » Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

недоношенных новорожденных персистирует эмбриональная ткань в субэпиндимарной зоне,так называемый герминальный (зародышевый) матрикс.Он предствлен желатинозной субстанцией,обладающей высокой фибринолитической активностью,и является местом продукции глиальных клеток.Герминальный матрикс имеет густую сеть широких малодифференциорованных сосудов,стенка которых состоит из одного слоя эндотелия и лишена эластических и коллагеновых волокон.Ширина его находится в обратнопропорциональных взаимоотношениях с гестацтилонным возрастом плода.Наибольшая активность герминального матрикса наблюдается между 24 и 32 неделями внутриутробного развития.С 24 недели герминальный матрикс подвергается постепеной инволюции и исчезает к моменту рождения.Процесс этот происходит неравномерно:сначала он исчезает у 4го желудочка мозга,затем в области третьего и затылочныз рогов боковых желудочков.У плода со сроком гестации 34-36 недель постоянно выявляются участки фетальной ткани в области передних рогов боковых желудочков. Остатки зародышевых клеток сохраняются более длительное время вокруг сосудов и поверхности головки хвостатого ядра.У незрелых новорожденных этоот процесс регрессии герминального матрикса заканчивается только после рождения.Этим объясняются топография и частота ВЧК у новорожденных(Grant E.,et al.,1986).Впервые на зависимость между локализацией кровоизлияния и гестационным возрастом ребенка указал A.Harcke(1972). Установлено,что кровоизлияние из герминального матрикса у новорожденных в возрасте до 28 нед гестационного возраста локализуется на уровне тела хвостатого ядра,в 28-32 нед -на уровне его головки,после 32 нед кровоизлияние происходит из сосудов хориоидальных сплетений.У здоровых доношенных новорожденных кровоизлияния из герминального матрикса при УС диагностируются в 4-7% слсучаев.

Внутрижелудочковые кровоизлияния(ВЖК) у недоношенных детей возникают из сосудов герминального матрикса в 95 %.У более взрослых детей не исключена возможность их развития их сосудов хориоидального сплетения(Reeder J.D. et al.,1982).Истинную частоту кровоизлияний из герминального матрикса или сосудистого сплетения с помощью нейросонографии определить трудно.

Различные кровоизлияния-от изолированых субэпиндимарных,возникающих из сосудов герминального матрикса,до кровоизлияний в желудочки мозга с распростарнением их на паренхиму в литературе получила название пери-интравентикулярные кровоизлиния(ПВК).Предложено несколько классификаций этих кровоизлияний,основанны на данных УС и КАТ.В основу этих классификаций положена степень распространенности кровоизлияния и реакция желудочковой системы мозга. Allan && Наиболлее распространненной является классификация предложенная L.A.Papile(1978):

I степень - субэпендимальное кровоизлияние;

II степень - прорыв субэпендимального кровоизлияния в полость бокового желудочка без его расширения; III степень - ВЖК с расширением полостей желудочков мозга; IV степень - прорыв ВЖК - прорыв внутрижелудочкового кровоизлияния на перивентрикулярную паренхиму.

Устанвлено,что частоиа ПВК у недоношенных детей находится в обратной пропорциональной зависимости от сроков гестации.При гестационном возрасте 26-30 недель ПВК встречаются в 77-50% наблюдений,после 33 нед - в 7%(Levene M. et al.,1985).Изолированные субэпендимальные кровоизлияния в 43% могут прорываться в полость желудочков мозга.Распространение кровоизлияний из желудочков мозга на перивентрикулярную паренхиму наблюдется у 20% детей.Соотношение кровоизлияний различной тяжести вариабельно.Чаще встречаются легкие формы ПВК.Большинство ПВК диагностируются в первые 72 часа жизни и как правило к 7 дню.Кровоизлияния на 2-3 неделе жизни новорожденного встречаются редко.

Субэпендимальное кровоизлияние у новорожденных детей обычно выявляются на эхограммах в области головки хвостатого ядра или отверстия Монро в виде зоны повышенной эхоплотности.Изменение формы желудочка при этой форме кровоизлияния отмечается редко.Необходимо дифференцировать субэпендимальную гематому от нормального сосудистого сплетения,которое также обладает высокой эхогенностью.Появление эхоплотной структуры впереди от отверстия Монро чаще всего обусловлено кровоизлиянием.Субэпендимальная гематома может сохраняться до 2 мес жизни ребенка.

При небольших внутрижелудочковых кровоизлияниях(ПВК II степени) отмечается исчезновение каудально-таламической вырезки за счет образовавшегося тромба.Наличие асимметричных,расширенных,с неровными контурами и глыбчатого вида сосудистых сплетений позволяет с большой вероятностью диагностировать внутрижелудочковые кровоизлияния.Стойкое асимметричное расширение боковых желудлчков мозга может быть связано с наличием в ней жидкой крови,которая не отражает УС волны(Levene M.rt al.,1985).У доношенных детей ВЖК обычно возникают из сосудистого сплетения и встречаются значительно реже ,чем другие виды внутричерепных кровоизлияний.При формироваиии тромбов в боковых жедудочках мозга визуализируются яркие образования-тромбы.В III- и IV-ом желудочках мозга тромбы видны редко.ВЖК также как и субэпендимальные чаще бывают двусторонними.Прорыв крови из желудочка в паренхиму мозга характеризуется появлением гиперэхогенных тромбов в лобно-височной, височно-теменной или затылочной областях.Рассасывание тромбов происходит в течение 5-6 нед.

На месте субэпендимальных кровоизлияний нередко образуются эхосвободные полости-субэпендимальные псевдокисты,которые обычно исчезают к 10 мес жизни.Наличие кист у большинства детей не является фактором риска в отношении дальнейшего нервно-психического развития(Baerts W.,1985).Подобные кисты могут быть обнаружены у новорожденных и без кровоиздлияний.Негеморрагические кисты чаще всего бывают связанными с внутриутробной инфекцией.При сканировании рядом с сосудистым сплетением можно увидеть округлое анэхогенное образование-кисту сосудистого сплетения.Это свидетельствует о перенесенном ранее кровоизлиянии в сосудистое сплетение без прорыва крови в полость бококвого желудочка.

Для своевременного выявления нарастания кровоизлияния необходимо динамическоео сканирования,проводимое каждые 7-10 дней.Увеличение размеров боковых желудочков встречается у 26-44% детей,перенесших острое ПВК и может быть диагностировано через 1-2 дня после кровоизлияния.Постгеморрагическая дилатация предшествует проялению клинических симптомов за несколько дней или даже нед.Увеличение боковых желудочков мозга после кровоизлияния достигает максимума к 2-4 неделе,в то время как персистирующая дилатация может наблюдаться в течение нескольких месяцев либо даже лет,но она не прогрессирует и остается пропорциональной размеру голвы.При небольших внутрижелудочковых кровоизлияниях вентрикуломегалия разрешаетмя в основном обычно к 7 дню.Степень развития внутренней гидроцефалии прямо пропорциональна тяжести кровоизлияния.Причиной острой внутренней гидроцефалии является обструкция тромбом,а хронической - облитерирующий арахноидит.Расширение 3 и 4-го желудочков мозга позволяют определить уровень обструкции.Характерным последмтсвием постгеморрагической внутренней гидроцефалии является отделение внутирижелудочкового тромба от эпендимы. При паренхиматозных кровоизлияниях,возникающих у детей через 3-8 нед наблюдается развитие порэнцефалических кист,связанны с боковыми желудочками головного мозга.Обычно погибают до 60% детей с паренхиматозными кровоизлияниями. Достоверность УС диагностики ПВК доказана при сравнении данных УС и патолагоанатомических вскрытий.Индекс чувствительности метода составил 92,7%,индекс специфичности -94,3%.Расхождение с данными патологоанатомического вскрытия объясняется интервалом времени от момента сканнирорвания до смерти ребенка или распространения кровоизлияния от субэпендимального до параенхиматозного. Кровоизлияния менее 5 мм не диангстируются датчиком 5,0 МГц.При сравнении результатов УС и КАТ кореляция двух методов составляет 50100%.При КАТ тромб через 5-7 дней после кровоизлияния имеет ту же плотность,что и ткань мозга и иможет быть не виден(Божков Л.К.,1983). Субэпендимальные гематомы на КАТ не определяются(Grant E.et al.,1981). В последнее время эти кровоизлияния называют КГМ-ВЖК (GMG-IVG)

Кровоизлияния в талумус у новорожденных детей встречаются редко.У доношенных детей оно как правило первичное,а у недоношенных может возникнуть из сосудов герминального матрикса и распространяться на область таламуса.

Внутриможжечовые кровоизлияния возникают обычно из коры мозжечка, реже из субэпендимального слоя крыши 4-го желудочка.У таких детей возникает дополничельная гиперэхргенная структура в области мозжечка.

Спонтанные кровоизлияния в паренхиму мозга могут быть обусловлены нарушением гемостаза,пороками развития сосудов головного мозга, травмой или перинатальной инфекцией.

Диагностика субдуральных кровоизлияний во многом зависит от их размеровв и локализации.Масивные кровоизлияния сопровождаются смещением структур средней линии,при этом может быть виден анэхогенный выпот.

Эхографическим признаком субарахноидального кровоизлияния является наличие тромба в расширенной латеральной борозде.

Нейросонография в диагностике субарахноидальных кровоизлияний малоинформативна,с целью выявления субдуральных и локальных паренхиматозных крвоизлияний необходимо применение дополнительные височных плоскостей сканнирования,а также применеие метода денситометрии.

В диагностически сложных случаях УС мозга служит методом первичеого скрининга,который позволяет выделить группы детей для более детального обследования КАТ и ЯМР томографии.


Нейросонографическое изображение при гипоксически-ишемических

повреждениях головного мозга.

Наряду с повреждениями геморрагического характера у новорожденных часто встречаются ищемиеческие нарушения,локализация и распространенность которых также зависит от гестационного возраста ребенка.

НСГ позволяет диагностировать фокальные и мультифокальные некрозы,status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток, перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

Перивентрикулярная лейкомаляция(ПВЛ)-повреждения белого вещества головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых желудочков.Эта патология наиболее часто встречается у недоношенных детей(Власюк В.В.,Туманов В.Н.,1985).Впервые в отеченственной литературе термин "перивентрикулярная лейкомаляция" был использован в работе Т.П.Жуковой(1978).Авторы изучали головной мозг недоношенных детей, перенесших асфиксию и сепсис.До внедрения в практику современных методов УС диагноз ПВЛ ставился только на основании патоморфологического исследования,поскольку специфической неврологической симптоматики она не имеет(Benker B.A.,Larroshe J.C.,1962). Проведенные исследования позволили выявить частоту,предрасполагающие факторыи клинические проявления ПВЛ.Установлено,что ПВЛ наиболее характерны для мозга незрелых новорожденных и развиваютяс в зонах пограничного кровобращения, между бассейнами передней,средней и задней мозговых артерий.Количество ветвей и анастамозов зависит от стпени зрелости мозга.

Пограничные зоны особенно чувствительны к ишемии.Наиболе частая локализация ПВЛ наблюдаерся в области тел,передних и затылочных рогов боковых желудочков мозга.Согласно данным патанатомических исследований частота ПВЛ среди недоношенных детей,умерших до 1 мес жизни,достигает 17-20%,среди доношенных-15%.Частота ПВЛ зависит и от длителности ИВЛ.

ПВЛ имеет полиэтиологическую природу,чаще связана с осложненным течением беременности и родов.Основными факторами риска являются тяжелая хроническая и острая интранатальная гипоксия,связанные с нарушением маточно-плацентарного кровообращения,кровотечениями во время беременности и родов.К группе высокого рсска развития ПВЛ также относят детей с синдромом дыхательных расстройств,открытым артериальным протоком,врожденными пороками сердца,язвенно-некротическим энтероколитом,инфекионно-токсическим шоком.

На фоне незрелости сосудов головного мозга,незавершенных процессов миелинизации и несовершенствования механизмов ауторегуляции мозгвовго кровообращения,перечисленные факторы ведут к ишемии в перивентрикулярном белом веществе и к венозному застою.Гипоперфузия и "обкрадывание" нервной ткани в зонах коллатерального кровообращения являются основными патоморфологичесими механизмами нарушения мозгвого кровообращения при ПВЛ.Хроническая и (или) острая гипоксия в сочетании с артериальной гипотензией в наибольшей степени повреждают зоны с наимене интенсивным кровообращением.В области некротизированной ткани нередко происходят вторичные кровоизлияния с образоанием геморрагических инфарктов и пери-интравентрикулярных кровоизлияний.Прижизненная диагнгстика ПВЛ стала возможной благодаря внедрению в практику НС. ПВЛ выяалена у 6,5%-7,5% недоношенных детей с масой тела до 1700 г,у 16% недоношеннфх детей,гестационный возраст которых менее 34 нед. и у 8% доношенных детей(Levene L.et al.,1983).

Ранние проявления ПВЛ при сканировании харктеризуются повышеной эхопллотностью в области перивентрикулярного белого вещества боковых желудочков.Эхогенность этих зон по интенсивности соответствует хориоидальным сплетения.Так как ореол повышенной перивентрикулярной эхоплотности присутствует в норме у недоношенных новорожденных,возникает сложность идентификации острой фазы ПВЛ.

Необходимо дифференцировать ПВЛ от локальной формы паренхиматозного кровоизлияния,последнее характеризуется распространением патологического очага на периферию мозга,при ПВЛ зона повышенной эхоплотности располагается в перивентрикулярной области.

При дианмическом сканировании в зонах с ранее повышенной эхоплотностью постепенно формируются свободные от эхосигналов полости-псевдокисты,которые могут прогрессивно увеличиваться в размерах.Образование кист наблюдается в интервале времени 7 дней-4 нед,но они могут встречаться и при рождении,что свидетельствует о внутриутробном характере патологии.Диаметр ,количество и локализация кист является важным прогностическим критерием.Перивентрикулярные кисты размерами 2-3 мм в дальнейшем могут исчезать.Гистологические исследования показали,что в этих случаях на месте кист образуются очаги глиоза и рубовой ткани. У детей с множественными кистами кистами,расположенными по всей перивентрикулярной области,как правило выявляются тяжелые неврологические расстройства:церебральные параличи,задержка умственного развития,нарушения слуха и зрения,вторичная генерализованнная атрофия гоолвго мозга (Студеникин М.Я.,1984). Эхографическими признаками церебральной атрофии являются расширение межполушарной борозды,субарахноидальных пространств, наличие внутренней симметричной гидроцефалии,а также расширение мозговых борозд.Прорыв перивентрикулярных кист приводит к ссобщению с боковыми желудочками мозга и образованию"псевдожелудочка".

По данным УС часто тяжело отличить геморрагический и негеморрагический инфаркты мозга.Однако гиперэхогенный очаг при ишемическом инфаркте появляктся позже,чем при геморрагическом(после 14 дня жизни), его плотность всегда меньше плотности сосудистого сплетения.

Ишемические очаги в области подкорковых ядер и зрительного бугра на эхограмме представлены участками повышенной эхоплотности ,которые в динамике уменьшаются.При субкортикальной лейкомаляции инфаркты обнаруживаются в коре мозга и белом веществе,в областях между передней,средней и задней мозговыми артериями и значительно реже-в белом веществе перивентрикулярной области,снабжаемой кортикальной и центральной артериями.


Нейросонографическое изображение при пороках развития мозга.


НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять врожденные пороки развития:врожденную гидроцефалию,голопрозэнцефалию, агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари.


Пороки развития нервной трубки -результат нарушения раннего органогенеза.Их можно разделить на нарушения дорзальной индукции(анэнцефалия,менингомиелоцеле,энцефалоцеле,миелошизис).

Наиболее частым пороком развития нервной трубки явояется менингомииелоцеле,встречающаяяся у 0,2% новорожденных.Антенатальная дианостика основывется на данных УС исследования и обнаружения высокого уровня а-фетопротеина в амниотической жидкости.

Пороки развития головного мозга включают в себя синдром АрнольдаЧиари,полимикрогирию,вторичную гидроцефалию.

Синдром Арнольда-Чиари встресается практически во всех случаях менингомиелоцеле,полимикрогирии в 80% случаев.Вторичная гидроцефалия может быть вызвана обстукцией ликворопроводящих путей,синдромом Арнольда-Чиари или стенозом водопровода мозга.

Голопрозэнцефалия-сравнительно редкий порок развития головного мозга.В типичных случаях не проихходит деления мозга на два полушария.порок часто связан с хромосомными аберрациями.Голопрозэнцефалию можно заподозрить у детей с пороками разщвития лицевого скелета.У большинства таких детей резко выражена задержка психческого развития.

Агенезия мозоличтого тела(АМТ)-относительно частый порок развития нервной трубки,встречающийся как изолированно,так и в сочетании с другими аномалиями.АМТ может быть полной или частичной.Полость прозрачной перегородки отсутствует,3 желудочек делатирован,увеличено расстояние между передними рогами боковых желудочеов мозга.Форма извилин и борозд в области межполошарной борозды нарушена.На коронарном срезе 3 желудочек и передние рога напоминают по форме голову быка.


Нврушение роста и дифференцировки мозга.

Нарушение пролиферации,миграции и организации нейронов-редкие заболеванмя,котрые можно диагностировать при УС лишь у очень небольшого количества детей.Нарушения пролиферации встречаются при ахондроплазии,нарушения организауии при синдроме Дауна.Полимикрогирия и лиссэнцефалия(агирия) являются следствием нарушения миграции нейронов.


Врожденная гидроцефалия(ВГ). Очень часто Г влется вторичной - вследствие первичного порока:стеноза водопровода мозга,с-ма Арнольда-Чиари,с-ма Денди-Уолокера,внутриутробного внутричерепного кровоизлияния или внутриутробной инфекции.


Синдром Арнольда-Чиари - врожденный порок развития стовола головного мозга и мозжечка,часто сочетается с менингомиелоцеле,гидроцефалией,котраф вероятнее всего обусловлена нарушением оттока ликвора.


Синдром Денди-Уолкера - имеется препядствие оттоку ликвора з 3 желудочка,чтоприводит к дилатаии всех желудочков мозга.В большинстве случаев отмечается также аномалии развития мозжечка.

При нарастающей гидроцефалии развиваетися атрофическая фенестрация межжелудочковой перегородки.

Наличие геминовых пигментов в ликворе указывает на бывшее внутриутробное кровоизлияние в желудочки мозга.


Врожденные кистозные поражения головного мозга-аномалии вследствие внутриутробных нарушений мозгового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций.

Поликистозная энцефалопатия-редкий порок развития.


Врожденные опухоли мозга сравнительно редки,установить вид опухоли невозможно(Баэртс В.,1990).


Заключение.В последние годы чрезродничкавая УС стала рутинным методом неинвазивной диагностики повреждений головного мозга у новорожденных.И хотя наибольшую диагностическую ценность имет УС в выявлении перивентрикулярных кровоизлияний и ишемических поражений мозга у тяжелобольных недоношенных детей,она является также методом выбота при выявлении врожденных пороков развития мохга.Благодара своей простоте и безопастности,возможности проведения непосредственно у кровати больного,УС является наибелее удобным методом диагностики поражений ЦНС у новорожденных.

Для определения динамики гидроцефалии необходимо знание основных колическтвенных характеристик желудочковой системы,которые приведены в таблице.

Сонографические данные о ширине желудочков мозга (в мм) у

новорожденных,грудных и детей младшего возраста

(от 0 до 26 мес)*


-----------------------------------------------------------------------

| Возраст детей | Желудочковый

| --------------------------------| индекс Желудочки мозга |Недоношенные и |Грудные и дети | (IV)

|новорожденные |младшего возраста|------------------

| |(от 2 до 26 мес) | ----------------------------------------------------| Боковые желудочки | ширина(1) 11+2 мм 13+3 мм | ширина по косой(2) 14+2 мм 16+3 мм | глубина(3) < 5 мм < 6 мм |

| III-ий желудочек | L ширина(4) < 5 мм < 6 мм | IV= ----глубина (5) 13+2 мм 14+2 мм | D

|N(IV)=0,15-0,25 ----------------------------------------------------------------------Степень гидроцефалии по желудочковоьу индексу:1 степень - 25-50 %; 2 степень - 50-75%;3 степень - >75 %. ----------------------------------------------------------------------* - таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983


Cонографическое изображение при опухолях мозга.


H.M.Strassburg и др.(1984) выделяют 4 основных критерия опухоли головного мозга у новорожденных:

1)прямое изображение опухоли с ясно очерченными,гомогенно усиленными отражениями,характерными для солидных,обычно перивентрикулярных опухолей; 2)нечетко отграниченные,негомогенные отражения от опухолей или сопровождающих ее некрозов и геморрагий при инфильтрирующих опухолях; 3)зоны свободные от изображений,соответствующие кистам; 4)непрямые признаки в виде дислокаций,асиметрий желудочков,деформации нормальных образований.


Нейросонографическое изображение при прочих

поражениях мозга.


Помимо упомянутой патолоигии при УС диагностируется поликистоз мозга,туберозный склуроз,токсоплазмоз(Frank L.M. et al.,1984;Nenenschwander S. et al.1984; Calabet A. et al.,1984).

НС имеет определенное значение в диагнгостике инфекционных поражений головного мозга(менингит,внутриутробные специфические инфекции) и дает возможнотсть своевременно выявлять их последствия(гидроцефалия,вентрикулит,абсцесс,субдуральная гидрома).


Таким образом,неинвазивность,безопасность и отсутствие противопоказиний позволяют рекомендовать метод УС для диагностики поражений гоовного мозга на всех этапах наблюдения новорожденных детей.


Интраоперационная ультрасонография При диагностическом интраоперационном исследованиии отлично визуализируется мозговая ткань,борозды,фалькс,элементы желудорчковой системы. Нормальная мозговая ткань низкой эхогенности,опухоли мозга гиперэхогенны.Кисты и абсцессы низко эхогенны и также легко выяавляются.Хирургические инструменты также хорошо выявляются,например установка шунта,установка друнажа в полость кисты или абсцесса или контролирование биопсии.При необходимости обнаружения непальпируемых мягноктканных процессов УС исследование является методом выбора.Системы:Bluel&Kjaer нейрохирургическая сканнирующая система производит с высоким разрешением в режиме реального времени характеристику нормальной анатомиии или патологической анатомии.С помощью соснографии возможна полная визуализация хирургической процедуры.Нейрохирург может видеть что он делает и как он делает.В системе Bluel&Kjaer применяется секторный датчик 7 МГц с улом сканнирования 112 град.,диаметр датчика прозволояет проводить исседование через фрезу.Применяются специальные фиксирующие узлы для биопсии.Траектория пункции сначала накладывается на изображение..Нейросонография дает полную информацию нейрохирургу для интраоперационного и послеоперационного контроля.Возможно проведениетонкой биопсии интересующей области..Риск вызвать геморрагию мал,однако если она разовьется метод позволяет ее моментально диагностировать.нтраоперационная нейросонография не требует специальной подготовки6операциоя идет своим обычным путем. При биопсии,операциях по поводу абсцессов мозга,,опухолях УС может указать лучший доступ.


Ультразвуковая допплерография

Эффект Допплера открыт в 1842 году.Суть эффекта состоит в измениееии частоты ультразвукового сигнала при отрежении его от любого движущегося объекта.Например,от движущихся элеиентов крови.В допплеровских приборах ультразвуковые волны аосылаются колеблющимся кристаллом через кожу на поток крови.Ультразвуковое излучение принимается другим или темже самым кристаллом.Кристал находится в датчике-зонде.МЕждц кристаллом и кожей для хорошей ультразвуковой проводимости помещается акустическая паста.Ультразвук отраженный от движущихся элементов крови,главным отбразом эритроцитов сдвигается по частоте на величину пропорциональную скорости их движения.Допплеровский сигнал содержит целый набор частот(допплеровский спектр).Распеределение частот зависит от неравромерной скорости движения эритроцитов по сечению сосуда,различных расстояний между форменными элемениами,неоднооролдностью звукового пучка.В допплеровских пиборах ультразвук может излучаться как непрерывно-ультразвуковые устройства с незатухающей волной,так и импульсные допплеровские приборы.Прибор на незатухающей волне имеет ряд преймуществ перед импульсными.Их достоинства следующие: а)лучшие частотные характеристики при обнаружении высоких скоростей кровотока; б)лучшее соотношение сигналов к шуму;в)более легкая идентификация сосуда в следствие более широкого ультразвукового луча и отсуттсвие необходимости определять глубину артерии;г)лучшеее соотношение между результатами диагностики и затратами средств и времени;д)проще и надежнее эксплуатационные характеристики.В свою очередь импульсные допплеровские приборы позволяют детально изучать профиль скорости потока,получать изображение сосуда в истинном масштабе времени,вычислять их диаметр и скорость потока крови по сосудам.Сигналы допплеровских приборов обладают 5 характеристиками: 1)амплитуда;2)распределение частоты;3)фазы и направления кровотока; 4)импульсные вариации;5)место нахождения источника. Эти характеристики меняются при механическом сжатиии или применении фармакологических средств.СУммарная амплитуда наиболее надежный показатель,т.к. не зависит от факторов,связанных со скоростью кровотока. Распеределение мощностей в переделах частот спектра является ценной харктеристикой для диагностики.Максимальная частота верхнего края спектра является наиболее употребляемой характеристикой при сравнениии симметричных артерий ишли одной артерии в разное время,особенно ести прослеживается сигнал вдоль оси сосуда.Т.к. скорость кровотока по ходу сосуда изменяется ,отображение спектрального распеределения представлет большую диагностическую ценность.А появление анализаторов звукового спетра значительно облегчает эту задачу.

Направоение кровотока обычно определяется с помощью фазового значения допплеровского сдвига.Сомнения в надежности этого показателя могут возникать при близовсти костных структур(отражени еот них может показать ошибочное направление) или изгиба напрвления артерии.

Обозначение направления кровотока в литературе используется несколько терминов:вперед,антеградно-в нормальном направлении к тканям;обратныйретроградный(движение в ненормальном направлении);"обращенный" - полярность заменена-крвооток кажется обратным,кода отложения кальция искусственно изменили кажущуюся полярность;бинаправленный,когда в том же самом месте сигналы,начинаются либо с положительной либо с отрицательной полярностью;бифазный-направление сигнала меняется в течение сердечногго цикла;двойное направление-относится к потокам,движущимчя одновременно в двух напрвлениях,т.е.при турбулунции или одномоментной регистрацией крвотока в двух ,расположенных рядом сосудах.Важную иснормацию несет изменение допплеровских колебани й в течение сердечного цикла.Важным элементом для определения состояния артерий является место нахождения допплеровского сишнала.С целью расшифровки допплероского сигнала исплоьзуются различные аудио-визуальные системы отображения этих сигналов.Звуковые характеристики доппледровского сгнала в соответсвии с изменениямси спектральных хзарактеристик кровотока получили свое отображение на дисплее:1)высокий-означает,что максимальная частота выше,чем та обычная частота,которая регистрируется в этой артерии на данном месте;2)гладкий - спектр частот концентрируется возле максимальной частоты по всему сердечному циклу;3)грубый- обозначает спектральное расширение,которое обычно не обнаруживается в данном месте при нормальной артерии;4)хриплый - подчеркивается низкая частота в систоле с частотами между 100 и 500 Гц.;5)вибрация - специльное звуковое изображение,видимое на максимальном краю спектра как нерегулярные искривляющиеся пики или всплески.Это же явление в полее серьезной форме описано как "заикание".Термин "заикание " обычно отражент турбулентный поток.Термином "чайка" определяют вой,завывание слышимое при частотах между 100 и 500 Гц.Данные звуки рбусловленные колебанием стенки артерий,где ускоренный кровоток вырываясь из суженного участка артерии задевает ее стенки."Хриплые" сигналы обнаруживаются выше раположения стеноза и представляют собой вызванные вибрацией стенки сосуда.

Допплеровские приборы на незатухающей волне позволяют получать изображение лоцируемых сосудов.Однако изображение не достигает морфологического разрешения ангиографии.При ангиографии получают проекцию изображения сосуда на пленку.Допплеровское изображение представояет собой латеральную проекцию скоростей кровотока с некоторыми изменениями сигналов,связанных с поражением стонок сосудов.Интерпритация допплеровского изображения требует интерпритации звуковых сигналов,поэтому получение изображение без звукового аудиоанализа не является надежным для постановки диагноза.ДОпплеровское изображение позволяет локализовать источник локализации измененных сигналов.Это особенно показательно на уровне бифуркации сонной артерии.

Таким образом УЗД поражения артерий опирается на изучение изменений амплитуды,частоты,фазы кровотока,пульсации изображения артерий.

Х а р к т е р и с т и к а д о п п л е р о г п а м м и е е

с о с т п в л я ю щ и х.

При средней скрости кровотока с помощью ультращвука эффект допплера проявляется тем лучше,чем выше эластичность стенок сосуда,эффеетивное давление и сопротивление,но особенно четко- при равновесии между ними.Это выражается в кривой скоростей в виде профиля,который максимально приближен к основной линии(Мухарлямов, 1987,стр.137,рис.385),т.е.подъем ускорения(а) крутой,снижение скорости движения (в) менее быстрое с инцизурой (с),дикртическим зубцом (d),постдиастолическим забросом (е),увеличенным благодаря эластическому сжиманию артерии;возникающая из-за удлинения этого явления позитивная волна (f).Таким образом хорошая эластичнойит артериальных стенок позволяет левому желудочку выбрасывать кровь в артериальное русло,даже если артериально-капиллярное сопротивлеие повышено.пособность артерий к эластическому сокращению позволяет поддерживать заброс крови во время диастола.Именно эта активная эластичность смягчает удары каждого выброса крови.Постепенное снижение эластичености стенок вследствие атеросклероза ведет за собой уменьшение(вплоть до исчезновения) вторичной позитивной волны f.Затем происходит сокращение заброса е,закругление вершины и расширение основания главного комплекса(Мухарлямов,1987,стр.137,рис.385).

Особенности кровотока по сонным и позвоночным артериям состоит в том,что ни в одной из фаз сердечного цикла он не достигает 0.Поэтому на допплерограмме общей сонной артерии(Мухарлямов,1987,стр.137,рис.387) различают следующие элементы:

МСС - максимальная систолическая скорость(h);

ВСС - возрастание сисиолической скорости;

МДС - максимальная диастолическая скорость(h1);

КДС - конечная диастолическая скорось(h2);

НДС - наклон диастолической скорости;

ПСС - прирост систеолической скорости;

ЗА - закрытие аорты;

ОА - открытие аорты;

СУ - систолическое ускорение(СУ = ПСС / dТ,где dТ - время от открытия аорты до максимума прироста систолической скорости);

ИЦС - индекс циркуляторного сопротивления,представляющая собой соотношение ВСС к МСС;

W - ширина на уровне половины МСС.

Для выявления изменений гемодинамики в сонных артериях применяется вычисление отдельныъх индексов.

ИЦС - индекс циркуляротного сопротивления,представляет соьбо й отношение между величиной прироста сиситолического потока и величиной общего потока.

h-h2 ИЦС = ---------- . Величина h измеряется линейкой на допплерограмме.

h Нормальные величины индекса ИЦС колеблятся в пределах 0,55-0,75.При повышении сопротивления п роисходит повышение ИЦС,что бывает при стенозах.Снижение сопротивление вызывает снижение ИЦС и втречается при АВМ(артерио-вен мальформациях).C.Franceschi в 1976 году предложил индекс перфузионногодавления -ИПД,опеределив его как соотношение между постоянным диастолическим давлением,определяемым сфигмаманометром и диастолической скоросью кровотока по общей сонной артерии. ИПД = диаст.давл(мм рт.ст.) / диастол.скор.в a.carm(см/с)+1. Нормальные величины ИПД колеблятся 2-5(до 40 лет);3-6(40-60 лет);4-8 (у лиц ставше 60 лет).ТОт же автор предложил индекс отношений каротид, представляющий отношение диастолической скорости,измеренной на внутренней сонной артерии к величине листолической скорости,измеренной на общей сонной артерии.Велицина этого индекса составляет 1-1,5 и возрастает с нарстанием стенозирующего процесса в дистальных отделах внутренней сонной артерии и ее дистальных отделах. Эти индексы широкого применения не нащли так как не подлежат машинной обработки.

Определяется показатель,вычисляемый как отношение вдух систолических пиков спектрограммы - максимального (А) и минимального (B) - общей сонной артерии,которая изменяется в зависимости от возраста и поражения внутреней сонной артерии.Установлено,что в норме это отношение уменьшается с возрастом до 1,2,а в групах после 60 лет не изменяется оставаясь в пределах 1,2.Этот индекс можно использоваитть дл ястандартизации процессов диагностики процессов поражения сонных артерия.

Методика.Регистрируют кровоток по общей сонной и надглазничной артериям и вычисляют на мини-ЭВМ средние показатели А/В для каждой аретерии за 20 последовательных сердечных сокращений.Величину соотношения АВ по обеим аретриям наносят на график,где дистолический порог здоровых артерий(установлен эмпирическим путем при сравнении ангиографией) на обеих осях находится на отметке 1,05.Если соотношение в любом сосуде меньше 1,05 то вероятность поражения бифуркации общей сонной артерии составляет 88%;если соотношение АВ больше 1,05,то вероятность отсутствия поражения составляет 80%.


Показатели нормальной линейной скорости кровотока

в сосудах дуги аорты

======================================================

Определение ЛСК(линейная скорость кровотока) осуществляется непостредственно через кожу и составляет сущность методу УД,однако точность измерения